Kapcsolatfelvételi űrlap

Szeretnék bővebb tájékoztatást kapni az
implantációs lehetőségekről

Név*
Születési év*
Telefonszám*
E-mail cím*
Irányítószám*
Város*
Cím
Az alábbi témában szeretnék tájékoztatást kapni
Gyermek implantáció   Felnőtt implantáció
Felkeresett szakembert konzultáció céljából?
Amennyiben igen, kérjük, nevezze meg az intézmény nevét, városát
Név, város
Orvos neve
Melyik implantátummal kapcsolatban érdeklődik?
Ossza meg velünk kérdését, észrevételét

Az Ön által megadott adatokat bizalmasan, az érvényes adatvédelmi jogszabályoknak megfelelően kezeljük, harmadik fél számára nem adjuk ki. Az űrlap kitöltését követően egyeztetés céljából felvesszük Önnel a kapcsolatot. Az adatszolgáltatás alapján Ön e-mailben vagy telefonon kaphat megkeresést.

(A *-gal jelölt mezők kitöltése kötelező!)